Что это
Отказ от прививки от гриппа – это письменный документ, подтверждающий добровольный отказ от проведения вакцинации ребенка или взрослого.
Как и для чего использовать
Составляется лично, письменно от руки, в произвольной форме. Если предоставление бумаги на отказ необходимо для несовершеннолетних, то заполняется родителем или официальным представителем. Не существует унифицированного варианта написания, при этом человек может ознакомиться с образцом. Стоит указать название прививки, а также полное имя и фамилию, поставить подпись. Человек обладает правом быть за или против вмешательств, касающихся здоровья. Отдается на место работы, или в образовательное учреждение.
Скачать отказ от прививки от гриппа — образец 2024 в doc
Скачать отказ от прививки от гриппа — образец 2024 в docx
Скачать отказ от прививки от гриппа — образец 2024 в pdf
Я, нижеподписавшийся Букашка Александр Борисович, 02 марта 1980 года рождения, полис ОМС 0434567890, настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:
а) о том, что профилактическая прививка — это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;
б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;
в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18лет перед проведением прививки (а при необходимости – медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;
г) о выполнении предписаний медицинских работников.
2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» отсутствие профилактических прививок влечет:
запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;
временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительныеучреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;
отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (Постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г. N 825 «Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок» ).
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы. Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки Эбербиовак (название прививки) возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и: добровольно отказываюсь от проведения прививки Эбербиовак.
10.10.2017 года БУКАШКА Букашка А.Б.