Отказ от прививки от гриппа — образец

Что это

Отказ от прививки от гриппа – это письменный документ, подтверждающий добровольный отказ от проведения вакцинации ребенка или взрослого.

Как и для чего использовать

Составляется лично, письменно от руки, в произвольной форме. Если предоставление бумаги на отказ необходимо для несовершеннолетних, то заполняется родителем или официальным представителем. Не существует унифицированного варианта написания, при этом человек может ознакомиться с образцом. Стоит указать название прививки, а также полное имя и фамилию, поставить подпись. Человек обладает правом быть за или против вмешательств, касающихся здоровья. Отдается на место работы, или в образовательное учреждение. 

Скачать отказ от прививки от гриппа — образец 2019 в doc

Скачать отказ от прививки от гриппа — образец 2019 в docx

Скачать отказ от прививки от гриппа — образец 2019 в pdf

Я, нижеподписавшийся Букашка Александр Борисович,  02 марта 1980 года рождения, полис ОМС 0434567890,  настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:
а)  о  том, что профилактическая прививка — это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;
б)  о  необходимости  проведения  профилактической  прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;
в)  о  медицинской  помощи  при  проведении  профилактических прививок, включающей  обязательный  медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до  18лет перед проведением прививки (а при необходимости – медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и  муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;
г) о выполнении предписаний медицинских работников.
2. Я проинформирован(а) о том, что  в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального  закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» отсутствие профилактических прививок влечет:
    запрет   для  граждан  на  выезд  в  страны,  пребывание  в  которых  в соответствии  с  международными  медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует   конкретных профилактических прививок;
    временный  отказ  в  приеме граждан в образовательные и оздоровительныеучреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;
    отказ  в  приеме  граждан  на  работы или отстранение граждан от работ, выполнение  которых  связано  с  высоким  риском  заболевания инфекционными болезнями (Постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г.  N  825  «Об  утверждении  перечня  работ,  выполнение которых связано с высоким   риском   заболевания       инфекционными   болезнями   и  требует обязательного проведения профилактических прививок» ).
Я  имел(а) возможность  задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы. Получив  полную  информацию о необходимости проведения профилактической прививки Эбербиовак (название прививки) возможных   прививочных реакциях и  поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от  нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и: добровольно отказываюсь от проведения прививки Эбербиовак.   
10.10.2017 года                  БУКАШКА                      Букашка А.Б.